نسخه ۰٫۱ — ۲۱ آبان ۱۴۰۵ — پیش‌نویس؛ هنوز توسط وکیل بازبینی نشده است. بخش‌های زردرنگ هنوز تکمیل نشده‌اند.
این فرم فقط برای ثبت اطلاعات پذیرش و گرفتن نوبت در مطب است. با ارسال آن، اطلاعاتتان در سامانهٔ مطب ثبت می‌شود و منشی مطب پذیرش شما را بررسی می‌کند. ارسال فرم به‌معنای قطعی‌شدن نوبت نیست.
اگر وضعیت شما اورژانسی است، به اورژانس مراجعه کنید یا با ۱۱۵ تماس بگیرید. این فرم و صف انتظار برای تشخیص یا درمان فوری طراحی نشده است.
اطلاعات را درست و دربارهٔ خودتان وارد کنید. اگر برای شخص دیگری (مثلاً فرزند یا بیمار تحت سرپرستی) فرم را پر می‌کنید، باید به‌عنوان نمایندهٔ او مجاز باشید و این را به مطب اعلام کنید. سیاست پذیرش بیماران زیر ۱۸ سال هنوز تعیین نشده است.
پس از ثبت، پیوندی برای دیدن وضعیت نوبت به شما داده می‌شود. هر کس آن را داشته باشد می‌تواند وضعیت نوبت و بخشی از مشخصات شما را ببیند؛ آن را با دیگران به اشتراک نگذارید.
با زدن تیک «شرایط و حریم خصوصی را می‌پذیرم» و ارسال فرم، اعلام می‌کنید این شرایط و سیاست حریم خصوصی را خوانده‌اید و با ثبت و نگهداری اطلاعاتتان در پروندهٔ مطب برای اهداف نوشته‌شده در آن سیاست موافقید. بدون تیک، فرم ثبت نمی‌شود. زمان و نسخهٔ متن‌هایی که پذیرفته‌اید ثبت می‌شود.
این متن‌ها ممکن است به‌روز شوند. نسخهٔ تازه برای ارسال‌های بعدی اعمال می‌شود. اگر تغییر مهمی در نحوهٔ استفاده از اطلاعات شما باشد، پیش از اعمال به شما اطلاع داده می‌شود و در صورت نیاز دوباره موافقت‌تان گرفته می‌شود.
برای هر پرسش یا درخواست دربارهٔ اطلاعاتتان به مطبی که فرم را از آن دریافت کرده‌اید مراجعه کنید. راه تماس با مسئول پاسخگو: تکمیل شود.